Hüftgelenkserkrankungen

Zu den Hüftgelenkserkrankungen gehören die Hüftdysplasie, die nach Alter in Säuglings-, Kindes- und Jugendalter unterteilt ist, der Morbus Perthes und der Hüftkopfabrutsch

Hüftdysplasie im Säuglingsalter

Bei der Hüftdysplasie handelt es sich um eine ungenügende Ausbildung der Hüftgelenkspfanne. Bei der Hüftluxation ist der Hüftkopf aus der Pfanne heraus getreten, weil die Form der Pfanne so schlecht ist, dass der Hüftkopf nicht in der Pfanne gehalten werden kann.

Die Hüftdysplasie ist die häufigste angeborene Skeletterkrankung. Sie kommt bei 2-4 Prozent aller Babys vor. Die Hüftluxation ist mit 0,5-1 Prozent seltener. Mädchen sind hierbei häufiger betroffen als die Jungen.
Die Ursachen für die Hüftdysplasie und Hüftluxation sind vielfältig. Genetische Faktoren (familiäre Häufung), Beckenendlage, Platzmangel in der Gebärmutter bei Fruchtwassermangel oder Zwillingsschwangerschaften können Ursachen sein.
Bei der Untersuchung der Babys kann eine verminderte Abspreizung auf eine Hüftdysplasie hinweisen. Eine Beinverkürzung und ein Schnappen im Bereich des Hüftgelenkes können Zeichen für eine Hüftgelenksluxation sein. Ganz wichtig ist, dass eine unauffällige klinische Untersuchung das Vorliegen einer Hüftgelenksdysplasie nicht ausschließt. Hierzu ist immer eine Ultraschalluntersuchung der Hüftgelenke erforderlich.

Fast alle Strukturen des Säuglingshüftgelenkes sind noch knorpelig angelegt. Sie verknöchern erst im Laufe des Wachstums. Die Ultraschalluntersuchung ist daher im 1. Lebensjahr die Methode der Wahl, um die Diagnose einer Hüftgelenksdysplasie und -luxation zu stellen. Mit dem Ultraschall wird auch der Therapieverlauf beurteilt. Eine Röntgenuntersuchung ist in der Regel nicht erforderlich.
Eine Ultraschalluntersuchung der Hüftgelenke erfolgt im Rahmen der U3. Es ist sehr wichtig, dass Sie mit ihrem Kind diese Untersuchung wahrnehmen. Wird die Diagnose einer Hüftdysplasie oder Hüftluxation erst später gestellt sind die Erfolgsaussichten der Therapie schlechter.

Wenn Risikofaktoren für eine Hüftdysplasie bestehen wie z.B. Beckenendlage oder eine familiäre Belastung empfehlen wir, direkt nach der Geburt eine Ultraschalluntersuchung der Hüftgelenke durchzuführen.
Die Behandlung richtet sich nach dem Ergebnis der Ultraschalluntersuchung. Die Hüftgelenke werden hierbei in ihrer Form beurteilt und es werden der sogenannte „Knochenwinkel Alpha“ und der „Knorpelwinkel Beta“ bestimmt. Hierdurch wird eine Einteilung in die verschiedenen Hüfttypen nach Graf (Typ I - IV) vorgenommen.

Liegt eine Hüftdysplasie vor (Hüfttyp IIb/IIc stabil), ist die Behandlung mit einer Nachreifungsorthese erforderlich. Hierzu wird sehr häufig eine sog. Tübinger-Hüftbeugeschiene oder eine Mittelmeierspreizhose verwendet. Die Beinchen werden hierbei in Beugung und leichter Abspreizung gehalten. Die Schiene sollte konsequent für 23 von 24 Stunden getragen werden und darf nur zur Pflege abgenommen werden. Es erfolgen regelmäßige Ultraschallkontrollen etwa alle 4 Wochen. Hierbei wird auch kontrolliert, ob die Schiene noch gut passt. Die Behandlung wird solange fortgeführt bis sich in der Ultraschallkontrolle die Hüftgelenkspfanne gut ausgebildet zeigt, also ein Hüfttyp I nach Graf vorliegt.

Zeigt sich bei der Ultraschalluntersuchung ein instabiles oder luxiertes Hüftgelenk (Hüfttyp IID, III, IV), wird bei jüngeren Kindern zunächst versucht, das Hüftgelenk mit einer sog. Repositionsorthese zu stabilisieren, bzw. in die Pfanne zu bringen. Hierzu wird die Pavlikbandage verwendet, eine Tübingerschiene kann hier nicht helfen. Die Pavlikbandage muss konsequent angelegt bleiben und darf nicht abgenommen und gegebenenfalls falsch wieder angelegt werden. Die Passgenauigkeit der Bandage sollte regelmäßig überprüft werden. Zeigt sich nach vier Wochen in der Ultraschalluntersuchung eine Besserung des Befundes, wird die Therapie fortgesetzt. Zeigt sich keine Besserung, ist die Anlage eines Becken-Bein Gipses erforderlich.

Ziel der Becken-Bein-Gips-Behandlung ist es, den Hüftkopf in die Hüftgelenkspfanne zu bringen und in dieser Position zu halten, damit sich eine stabile Situation entwickelt. Der Becken-Bein-Gips wird in Narkose angelegt. Es wird zusätzlich ein Kontrastmittel in das Hüftgelenk gegeben, um alle Strukturen des Hüftgelenkes beurteilen zu können. Hierdurch können wir kontrollieren, ob der Hüftkopf gut und tief in der Hüftgelenkspfanne steht oder ob Gewebe den Weg in die Pfanne versperrt. 

Der Becken-Bein-Gips wird in einer Sitz-Hock-Position angelegt. Der Fuß auf der betroffenen Seite ist mit eingeschlossen, der Intimbereich ist ausgespart. Unsere Kinderkrankenschwestern zeigen Ihnen, wie Sie Ihr Kind mit dem Becken-Bein-Gips gut pflegen können. 

Wir kontrollieren in jedem Fall durch eine MRT-Untersuchung direkt nach der Anlage des Becken-Bein-Gipses, ob der Hüftkopf richtig in der Pfanne sitzt. Der Becken-Bein-Gips bleibt in der Regel für 6 Wochen. Es erfolgt dann noch einmal eine Stabilitätsuntersuchung, nach welcher sich die weitere Behandlung richtet. Ist das Hüftgelenk stabil, wird die Behandlung mit der Tübinger Schiene fortgesetzt bis im Ultraschall ein Hüfttyp I vorliegt. Ist das Hüftgelenk noch instabil, wird nochmals ein Becken-Bein-Gips angelegt.

Zeigt sich in der Kontrastmitteluntersuchung Gewebe, das den Weg für den Hüftkopf in die Pfanne versperrt, ist eine Vorbehandlung über eine Overheadextension erforderlich. Hier wird zunächst beiden Beinchen in die Länge gezogen. Nach einer Woche werden die Beinchen dann zunehmend abgespreizt. Die Overheadextension wird in der Regel über 14 Tage durchgeführt. Es schließt sich eine Kontrastmitteluntersuchung in Narkose an, in der wir überprüfen, ob der Weg für den Hüftkopf in die Pfanne frei ist. Ist dies der Fall, wird direkt ein Becken-Bein-Gips angelegt.

Konnte auch durch die Overheadextension der Hüftkopf nicht in die Pfanne gebracht werden, dann muss in seltenen Fällen eine offene Reposition des Hüftkopfes durchgeführt werden. Diese Operation erfolgt etwas später. Hierbei wird die Hüftgelenkskapsel eröffnet, Fettgewebe wird aus der Pfanne entfernt, das Kopfband durchtrennt und das sogenannte Ligamentum transversum am unteren Pfannenrand eingekerbt. Hiernach lässt sich der Hüftkopf in die Pfanne bringen. Im Anschluss wird ebenfalls ein Becken-Bein-Gips angelegt.

Wichtig ist ein möglichst frühzeitiger Therapiebeginn. Bei spätem Therapiebeginn kann je nach Ausgangsbefund eventuell keine Ausreifung der Hüften mehr erfolgen.
Alle im Säuglingsalter behandelten Hüftgelenke müssen im Verlauf durch Röntgenaufnahmen kontrolliert werden, um sicher zu stellen, dass mit dem Wachstum eine gute Hüftpfannenentwicklung stattfindet. Eine erste Röntgenkontrolle wird etwa 6 Monate nach Laufbeginn durchgeführt. Die weiteren Kontrollen werden in Abhängigkeit des Befundes durchgeführt. Wir empfehlen Röntgenkontrollen im Alter von 5 Jahren, im Alter von 8-9 Jahren und während des pubertären Wachstumsschubs.

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Die Hüftdysplasie im Kleinkindes-, Kindes- und Jugendalter

Die Diagnose einer Hüftdysplasie wird nach dem ersten Lebensjahr mit dem Röntgenbild gestellt. Bei der Beurteilung des Röntgenbildes werden verschiedene Linien und Winkel verwendet. Der am häufigsten gebrauchte Winkel zur Beurteilung der Hüftgelenkspfannenentwicklung im Kleinkind- und Kindesalter ist der AC-Winkel nach Hilgenreiner. Der Winkel ist altersabhängig. In Tabellen finden sich Normwerte und Werte für Abweichungen in den verschieden Altersgruppen. Im Jugendalter erfolgt die Beurteilung der Hüftgelenkspfanne über den Centrum-Eck Winkel (CE-Winkel) nach Wiberg.

Besteht dauerhaft eine mangelnde Überdachung des Hüftgelenkes, werden die auf das Hüftgelenk einwirkenden Kräfte auf einen kurzen Gelenkbereich übertragen. Durch diese „Überlastung“ kann sich ein vorzeitiger Verschleiß des Hüftgelenkes entwickeln, eine sogenannte Coxarthrose. Operative Maßnahmen zur Korrektur der Dysplasie im Kindesalter können dies verhindern.

Wird im Röntgenbild eine Hüftdysplasie diagnostiziert, ist für die Entscheidung über operative Maßnahmen nicht der einmalig gemessene Wert, sondern die Entwicklung der Winkelwerte im Verlauf ausschlaggebend. Sehr häufig kommt es mit dem Wachstum zu einer Verbesserung der Pfannenentwicklung. Bessert sich der AC- Winkel mit dem Wachstum nicht, sind operative Maßnahmen erforderlich. Das ideale Alter für die operative Korrektur ist im 5.-6. Lebensjahr vor der Einschulung. Hier ist Korrektur technisch am besten durchzuführen und es bleibt mit dem Wachstum noch ausreichend Zeit für adaptive Vorgänge von Hüftgelenkspfanne und Hüftkopf.

Zur operativen Korrektur der Dysplasie im Kindesalter stehen zwei unterschiedliche Operationsverfahren zur Verfügung: die Pfannendachplastik=Acetabuloplastik und die Beckenosteotomie

Bei der Acetabuloplastik wird das Becken etwas oberhalb der Hüftgelenkspfanne in Richtung auf die Wachstumsfuge des Hüftgelenkes (Y-Fuge) durchtrennt. Auf der Innenseite bleibt der Knochen erhalten. Über die Elastizität des Knochens und der Wachstumsfuge kann das Pfannendach heruntergeklappt werden. Der entstehende Spalt wird mit Fremdknochen gefüllt. Eine spezielle Stabilisierung mit Drähten ist in der Regel nicht erforderlich.
Bei der Beckenosteotomie (nach Salter) wird das Becken geradlinig oberhalb der Pfanne komplett durchtrennt. Über die Elastizität der Schambeinfuge wird das Pfannendach korrigiert. Auch bei der Beckenosteotomie wird der entstehende Spalt mit Fremdknochen gefüllt. Zudem sind Drähte zur Stabilisierung erforderlich.
Welches Verfahren zur Anwendung kommt, ist abhängig von der Ausprägung der Hüftdysplasie und der Ausbildung der Pfanne. Beide Verfahren weisen eine Altersbegrenzung zur Durchführung auf.
Nach der Operation muss das operierte Bein für sechs Wochen streng entlastet werden. Da dies in der Regel von den Kindern nicht konsequent erfolgen kann, ist für diese Zeit ein Rollstuhl erforderlich. Das Sitzen im Rollstuhl ist für einige Stunden am Tag erlaubt. Sie können Ihr Kind in dieser Zeit nicht im Auto transportieren. Auch ein Besuch des Kindergartens oder der Schule ist nicht möglich. Eine Gipsruhigstellung erfolgt nur bei kleinen Kindern etwa bis zum 4. Lebensjahr. Nach 6 Wochen erfolgt ein Röntgenbild. In der Regel ist der Knochen gut verheilt, so dass mit schrittweiser Belastung und Physiotherapie begonnen werden kann.

Wird die Hüftdysplasie erst im Jugendalter diagnostiziert, ist die Wachstumsfuge des Hüftgelenkes verschlossen und aufwendigere operative Maßnahmen zur Korrektur sind erforderlich. Welches operative Verfahren zur Anwendung kommt, ist wiederum abhängig von der Ausbildung des Hüftgelenkes. Sehr häufig wird eine sogenannte Dreifach-Beckenosteotomie durchgeführt. Hierbei werden das Sitzbein, das Schambein und das Darmbein durchtrennt. Hierdurch ist die Hüftgelenkspfanne mobil und kann im gewünschten Ausmaß über den Hüftkopf geschwenkt werden. Eine Stabilisation mit Drähten ist immer erforderlich. Das operierte Bein muss für 6-8 Wochen konsequent entlastet werden.
Entwickelt sich eine Hüftgelenksdysplasie oder auch -luxation im Rahmen einer Grunderkrankung z.B. einer Cerebralparese oder Spina bifida, kommen im Prinzip dieselben Operationstechniken zum Einsatz. Sehr häufig ist hierbei zusätzlich eine Korrektur am hüftgelenksnahen Oberschenkel erforderlich. Informationen hierzu finden Sie unter Cerebralparese.

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Morbus Perthes

Kinder mit  Morbus Perthes sehen wir in unserer Sprechstunde häufig. Ca. 10 von 100.000 Kindern sind betroffen. Beim M. Perthes handelt es sich um Krankheit des Hüftgelenkes welche am häufigsten im Alter von 4-7 Jahren und bevorzugt bei Jungen auftritt. Ursache ist eine Durchblutungsstörung des Hüftkopfes deren Ursache trotz umfangreicher Forschungen noch nicht abschließend geklärt ist.

Als Folge der Durchblutungsstörung kommt es zum Absterben von Knochenzellen des Hüftkopfes (Nekrose). Der Hüftkopf wird hierdurch weich und deformierbar. Die abgestorbenen Knochenzellen werden vom Körper abgebaut und zunächst durch Bindegewebe später durch neuen Knochen ersetzt. Die Erkrankung verläuft in verschiedenen Phasen. Der Abbau der abgestorbenen Knochenzellen dauert einige Monate, der Wiederaufbau des Hüftkopfes Monate bis Jahre. Der Morbus Perthes ist somit eine langfristige Erkrankung.

Prognose 

Den höchsten prognostischen Aussagewert hat das Alter in welchem der M. Perthes beginnt. Eine Grenze liegt etwa bei 6 Jahren. Beginnt die Erkrankung vor dem 6. Lebensjahr ist die Prognose eher gut was aber nicht  bedeutet,  dass alle jungen Kinder unabhängig von der Therapie  immer ein gutes Ergebnis haben. Umso älter der Patient ist desto schlechter ist jedoch leider die Prognose.

Zeichen des Morbus Perthes

Meist fällt zunächst ein hinkendes Gangbild auf. Die Kinder klagen über Schmerzen im Bereich der Leiste, des Oberschenkel und oder des Kniegelenkes. Das Hinken und die Schmerzen nehmen meist unter Belastung zu und bessern sich auch wieder wenn die Kinder weniger aktiv sind. Bei der Untersuchung des Hüftgelenkes sehen wir häufig eine Bewegungseinschränkung für die Abspreizung und Drehfähigkeit des Hüftgelenkes nach innen.
Die Diagnose des Morbus Perthes wird meistens mit dem Röntgenbild gestellt. Zusätzlich wird im Verlauf häufig eine Kernspintomographie durchgeführt. Beide Verfahren sind sinnvoll, um zu beurteilen, in welchem Ausmaß der Hüftkopf von der Durchblutungsstörung betroffen ist. Zudem kann der Verlauf der Erkrankung beobachtet und beurteilt werden.  Beides ist wichtig, um Entscheidungen für die richtige Therapie zu treffen.

Therapie 

Das Ziel der Therapie bei M. Perthes ist es, eine Deformierung des Hüftkopfes zu vermeiden. Ist der Hüftkopf zum Zeitpunkt der Ausheilung rund und passend zur Pfanne, wird das Hüftgelenk zukünftig normal belastbar sein. Kommt es zu einer Deformierung des Hüftkopfes, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass es zu einem vorzeitigem Verschleiß des Hüftgelenkes kommt.

Die Therapie beim M. Perthes unterscheidet konservative und operative Maßnahmen.

Bei der konservativen Therapie steht der Erhalt der Beweglichkeit im Vordergrund. Beim M. Perthes ist häufig die Abspreizung des Beines und die Drehung des Beines nach innen eingeschränkt. Krankengymnastik ist daher ein wichtiger Bestandteil bei der Therapie des M. Perthes und muss häufig über einen sehr langen Zeitraum durchgeführt werden. Durch eine Kapselreizung oder einen Gelenkerguss kann es zu einer Verschlechterung der Beweglichkeit kommen. Besteht ein akuter Reizzustand des Hüftgelenkes, ist es notwendig, die Belastung zu reduzieren und Unterarmgehstützen zu benutzen. Für längere Strecken ist die Benutzung eines Rollstuhls vorübergehend sinnvoll. Insgesamt gilt das Motto „Schritte sparen“. Auf sportliche Belastung bis auf Schwimmen und Radfahren muss leider bis zum Wiederaufbau des Hüftkopfes verzichtet werden.

Auch ein Containmentverlust kann zu einer Verschlechterung der Beweglichkeit führen. Der Begriff Containment beschreibt wie gut der Hüftkopf in der Hüftgelenkspfanne sitzt bzw. wie gut der Hüftkopf in die Pfanne passt. Kommt es durch Größenzunahme oder Deformierung des Hüftkopfes zu einem „Herauswandern“ des Kopfes der Pfanne, spricht man von einem Containmentverlust. Hüftkopf und Pfanne passen dann nicht mehr gut zueinander. Tritt ein Containmentverlust auf, sind häufig operative Maßnahmen erforderlich. 

Ziel der operativen Therapie ist es meist, den Hüftkopf bei einem Containmentverlust wieder besser in die Hüftgelenkspfanne einzustellen. Häufig kann dies durch eine Varisationsosteotomie erfolgen. Hierbei wird der Oberschenkelknochen hüftgelenksnah durchtrennt, der Hüftkopf verbessert in der Pfanne eingestellt und der Knochen in dieser Position mit einer stabilen Platte wieder befestigt. Manchmal ist aber auch eine Korrektur an der Pfanne sinnvoll, um die Pfanne besser über dem Hüftkopf zu positionieren. Ob und welche operativen Maßnahmen notwendig sind, entscheiden wir individuell anhand der Beweglichkeit, dem Verlauf und den Ergebnissen von Röntgen- und MRT-Untersuchungen.

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Der Hüftkopfabrutsch = Epiphysiolysis capitis femoris

Beim Hüftkopfabrutsch kommt es zu einer Lockerung der Wachstumsfuge zwischen Schenkelhals und Hüftkopf, wodurch sich die Stellung des Hüftkopfes gegenüber dem Schenkelhals verändert. Der Hüftkopfabrutsch ist eine Erkrankung der Adoleszenz. Bei Mädchen tritt er meist zwischen dem 11.-13. Lebensjahr, bei Jungen zwischen dem 13.-15.Lebensjahr auf. Als Ursache hierfür werden neben einer Überlastung der Wachstumsfuge hormonelle Faktoren vermutet, da viele der betroffen Kinder übergewichtig sind. 

Wichtig ist eine Unterscheidung in stabil und instabil. Bei der stabilen Form kann das betroffene Bein noch belastet werden. Es bestehen meist schon seit Längerem Beschwerden im Bereich des Hüftgelenkes, des Oberschenkels oder auch nur des Kniegelenkes. Der Abrutschvorgang findet sehr langsam statt, man spricht daher oft auch von einem chronischen Hüftkopfabrutsch. Bei der instabilen Form kann das betroffene Bein nicht mehr belastet werden. Es bestehen akut aufgetretene, starke Beschwerden. Der Abrutschvorgang tritt hier sehr plötzlich auf, man spricht daher oft auch von einem akuten Hüftkopfabrutsch. Da der Abrutsch schnell stattfindet, ist die Blutversorgung des Hüftkopfes gefährdet. In bis zu 50 Prozent der Fälle kann hierdurch eine Hüftkopfnekrose entstehen. 

Es ist auch möglich, dass sich aus einem chronischen Hüftkopfabrutsch ein akuter Hüftkopfabrutsch entwickelt. Das zuvor noch belastbare Bein kann dann nicht mehr belastet werden, zudem kommt es zu einer plötzlichen Beschwerdezunahme. Bei der Untersuchung zeigt sich eine Einschränkung der Innendrehfähigkeit des Hüftgelenkes. Das Bein liegt häufig nach außen gedreht und kann aus dieser Position nicht verändert werden. Die Diagnose wird mit dem Röntgenbild gestellt. Hier müssen immer zwei Aufnahmen des Hüftgelenkes durchgeführt werden - von vorne und von der Seite. Sehr selten ist ein MRT erforderlich.

Die Therapie des Hüftkopfabrutsches ist immer operativ und davon abhängig, wie weit der Abrutsch vorangeschritten ist. Da bei etwa 50 Prozent der Patienten auch ein Hüftkopfabrutsch der Gegenseite auftritt, wird empfohlen diese ebenfalls operativ zu stabilisieren. Der akute, instabile Hüftkopfabrutsch ist auf Grund der großen Gefahr der Hüftkopfnekrose ein kinderorthopädischer Notfall. Die operative Versorgung sollte spätestens am Folgetag erfolgen. Hierbei wird der Hüftkopf schonend und, so weit möglich, wieder auf den Schenkelhals gebracht. In dieser Position wird er dann mit einer Schraube auf dem Schenkelhals befestigt. Das Einbringen der Schraube erfolgt über einen kleinen Hautschnitt an der Oberschenkelaußenseite. Häufig hat sich ein Gelenkerguß entwickelt. Dieser wird über ein Fenster in der Hüftgelenkskapsel entleert.

Beim chronischen, stabilen Hüftkopfabrutsch hängt die Therapie vom Ausmaß des Hüpfkopfabrutsch ab. Bei einem milden Abrutsch erfolgt eine Fixation in dieser Position mit einer Schraube, bei sehr jungen Kindern gegebenenfalls mit Drähten. Mit dem weiteren Körperwachstum kommt es sehr häufig zu einem Verwachsen der Fehlstellung. Ist der Abrutsch stark ausgeprägt, kann die Fehlstellung mit dem Wachstum nicht ausgeglichen werden. Durch die Fehlstellung kommt es zu einem Anschlagen des Hüftkopfes an der Pfanne und im Verlauf zum vorzeitigen Verschleiß des Gelenkes. In diesen Fällen sind Korrekturoperationen entweder direkt am Hüftkopf - durch eine chirurgische Hüftluxation - oder auch im Bereich des Oberschenkels erforderlich. Es ist daher wichtig, die Diagnose früh zu stellen, damit aufwendige und risikoreiche Operationen vermieden werden können.

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